失眠

1失眠的原因

　　失眠按病因可劃分為原發性和繼發性兩類。

　　1.原發性失眠

　　通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發性失眠和主觀性失眠3種類型。原發性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。當可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發性失眠。心理生理性失眠在臨床上發現其病因都可以溯源為某一個或長期事件對患者大腦邊緣系統功能穩定性的影響，邊緣系統功能的穩定性失衡最終導致了大腦睡眠功能的紊亂，失眠發生。

　　2.繼發性失眠

　　包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關的失眠。失眠常與其他疾病同時發生，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關系，故近年來提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。

2失眠如何治療

　　1.總體目標

　　盡可能明確病因，達到以下目的：

　　(1)改善睡眠質量和(或)增加有效睡眠時間;

　　(2)恢復社會功能，提高患者的生活質量;

　　(3)減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險;

　　(4)避免藥物干預帶來的負面效應。

　　2.干預方式

　　失眠的干預措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發還是繼發，在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療，即使是那些已經長期服用鎮靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療(CBT-I)。

　　目前國內能夠從事心理行為治療的專業資源相對匱乏，具有這方面專業資質認證的人員不多，單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預仍然占據失眠治療的主導地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統中醫學治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫學模式，難以用現代循證醫學模式進行評估。應強調睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛生習慣的基礎上，開展心理行為治療、藥物治療和傳統醫學治療。

　　3.失眠的藥物治療

　　盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑(benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現有的臨床研究證據有限，不宜作為失眠常規用藥。酒精(乙醇)不能用于治療失眠。一般的治療推薦：艾司佐匹克隆(eszopiclone)、唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、但是治療失眠的藥物復雜而且繁多,包括：艾司唑侖(estazolam)，氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、替馬西泮(temazepam)、三唑侖(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam)、勞拉西伴(lorazepam)、咪噠唑侖(midazolam)，唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來普隆(zaleplon)雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)、三環類抗抑郁藥物、選擇性5-色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制(SNRIs)、小劑量米氮平、小劑量曲唑酮。所以建議在治療失眠用藥必須到?？漆t師處就診，根據醫師開出的處方服藥。

　　4.物理治療

　　重復經顱磁刺激是目前一種新型的失眠治療非藥物方案，經顱磁刺激是一種在人頭顱特定部位給予磁刺激的新技術，指在某一特定皮質部位給予重復刺激的過程。重復經顱磁刺激能影響刺激局部和功能相關的遠隔皮層功能，實現皮層功能區域性重建，且對腦內神經遞質及其傳遞、不同腦區內多種受體包括5-羥色胺等受體及調節神經元興奮性的基因表達有明顯影響。其可以和藥物聯合治療迅速阻斷失眠的發生，特別適用于婦女哺乳期間的失眠治療，特別是產后抑郁所導致的失眠。

　　5.特殊類型失眠患者的藥物治療

　　(1)老年患者老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛生教育，尤其強調接受CBT-I(Ⅰ級推薦)。當針對原發疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時，可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用non-BZDs(非苯二氮卓類)或褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)。必需使用BZDs(苯二氮卓類)時藥物時需謹慎，若發生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時需注意服用BZDs引起的肌張力降低可能導致跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應從最小有效劑量開始，短期應用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應。

　　(2)妊娠期及哺乳期患者妊娠期婦女使用鎮靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用(Ⅳ級推薦)。哺乳期應用鎮靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹慎，避免藥物通過乳汁影響嬰兒，推薦采用非藥物干預手段治療失眠(I級推薦)。現有實驗表明經顱磁刺激是治療妊娠期及哺乳期失眠有前途的方法，但確切的效果需要進一步大樣本觀察。

　　(3)圍絕經期和絕經期患者對于圍絕經期和絕經斯的失眠婦女，應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。

　　(4)伴有呼吸系統疾病患者BZDs由于其呼吸抑制等不良反應，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs受體選擇性強，次晨殘余作用發生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩定期的輕、中度COPD的失眠者尚未發現有呼吸功能不良反應的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統疾病失眠患者的療效尚未確定。

　　老年睡眠呼吸暫?；颊呖梢允邽橹髟V，復雜性睡眠呼吸紊亂者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發生，在無創呼吸機治療的同時應用可提高順應性，減少誘發阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持(有創或無創)的同時應用并密切監護。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進一步的研究。

　　(5)共病精神障礙患者精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應該由精神科執業醫師按專科原則治療和控制原發病，同時治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進入惡性循環的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療CBT-I治療失眠的同時應用具有催眠作用的抗抑郁劑(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等);②抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮靜催眠藥物，如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(Ⅲ級推薦)。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮靜催眠藥物治療失眠。

　　6.失眠的心理行為治療

　　心理行為治療的本質是改變患者的信念系統，發揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要完成這一目標，常常需要專業醫師的參與。心理行為治療對于成人原發性失眠和繼發性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和松弛療法。這些方法或獨立、或組合用于成人原發性或繼發性失眠的治療

　　(1)睡眠衛生教育大部分失眠患者存在不良睡眠習慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導致失眠。睡眠衛生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發生與發展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。一般來講，睡眠衛生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行，不推薦將睡眠衛生教育作為孤立的干預方式應用。

　　睡眠衛生教育的內容包括：

　　①睡前數小時(一般下午4點以后)避免使用興奮性物質(咖啡、濃茶或吸煙等);②睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠;③規律的體育鍛煉，但睡前應避免劇烈運動;④睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物;⑤睡前至少1小時內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節目;⑥臥室環境應安靜、舒適，光線及溫度適宜;⑦保持規律的作息時間。

　　(2)松弛療法應激、緊張和焦慮是誘發失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼吸訓練?；颊哂媱澾M行松弛訓練后應堅持每天練習2～3次，環境要求整潔、安靜，初期應在專業人員指導下進行。松弛療法可作為獨立的干預措施用于失眠治療(I級推薦)。

　　(3)刺激控制療法刺激控制療法是一套改善睡眠環境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預措施，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節律。刺激控制療法可作為獨立的干預措施應用(I級推薦)。具體內容：①只有在有睡意時才上床;②如果臥床20分鐘不能入睡，應起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺;③不要在床上做與睡眠無關的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復雜問題等;④不管前晚睡眠時間有多長，保持規律的起床時間;⑤日間避免小睡。

　　(4)睡眠限制療法很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機會，但常常事與愿違，反而使睡眠質量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內容如下(Ⅱ級推薦)：①減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15～20分鐘的臥床時間;②當睡眠效率低于80%時則減少15～20分鐘的臥床時間，睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時間不變;③避免日間小睡，并且保持起床時間規律。

　　(5)認知行為治療失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張、擔心睡不好，這些負性情緒使睡眠進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯合使用，組成失眠的CBT-I。認知行為療法的基本內容：①保持合理的睡眠期望;②不要把所有的問題都歸咎于失眠;③保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入睡);④不要過分關注睡眠;⑤不要因為1晚沒睡好就產生挫敗感;⑥培養對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛生教育。CBT-I是失眠心理行為治療的核心(I級推薦)

　　(6)失眠的綜合干預：1)藥物干預失眠的短期療效已經被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險。CBT-I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。CBT-I聯合應用non-BZDs可以獲得更多優勢，后者改為間斷治療可以優化這種組合治療的效果。2)推薦的組合治療方式(Ⅱ級推薦)首選CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受體激動劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預(Ⅱ級推薦)。